Pour tous ceux qui pensent que mes propos n’engagent que moi, voici un accès aux références bibliographiques internationales en Médecine Basée sur les Preuves (E.B.M.), qui reste aujourd’hui, n’en déplaise aux détracteurs, la seule façon de savoir ce qui est efficace ou ce qui ne l’est pas.
« Avoir l’esprit ouvert ne signifie pas l’avoir béant à toutes les sottises ».
Jean Rostand
ASSENDELFT W.J., MORTON S.C., SUTTORI M.J., SHEKELLE P.G.
Spinal manipulative therapy for low-back pain, COCHRANE DATABASE, Syst. Rev., 2004 (I), CD 000447 and DUTCH COLLEGE of general practioners, P.O. Box 3231 UTRECHT, Netherlands [37]
Étude critique à partir de 39 essais contrôlés randomisés sur le traitement par manipulations de la lombalgie. Pour la lombalgie aiguë la manipulation a été supérieure seulement à la manipulation simulée. Il n’y a pas de données permettant de dire que la manipulation vertébrale est supérieure à d’autres traitements standard de la lombalgie aiguë ou chronique.Résumé en anglais :
Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000447.
Spinal manipulative therapy for low back pain.
Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, Shekelle PG.
Update in
Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD000447.
Abstract
BACKGROUND:
Low-back pain is a costly illness for which spinal manipulative therapy is commonly recommended. Previous systematic reviews and practice guidelines have reached discordant results on the effectiveness of this therapy for low-back pain.
OBJECTIVES:
To resolve the discrepancies related to the use of spinal manipulative therapy and to update previous estimates of effectiveness, by comparing spinal manipulative therapy with other therapies and then incorporating data from recent high-quality randomized, controlled trials (RCTs) into the analysis.
SEARCH STRATEGY:
The Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE and CINAHL were electronically searched from their respective beginning to January 2000, using the Back Group search strategy; references from previous systematic reviews were also screened.
SELECTION CRITERIA:
Randomized, controlled trials (RCT) that evaluated spinal manipulative therapy for patients with low-back pain, with at least one day of follow-up, and at least one clinically-relevant outcome measure.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Two authors, who served as the reviewers for all stages of the meta-analysis, independently extracted data from unmasked articles. Comparison treatments were classified into the following seven categories: sham, conventional general practitioner care, analgesics, physical therapy, exercises, back school, or a collection of therapies judged to be ineffective or even harmful (traction, corset, bed rest, home care, topical gel, no treatment, diathermy, and minimal massage).
MAIN RESULTS:
Thirty-nine RCTs were identified. Meta-regression models were developed for acute or chronic pain and short-term and long-term pain and function. For patients with acute low-back pain, spinal manipulative therapy was superior only to sham therapy (10-mm difference [95% CI, 2 to 17 mm] on a 100-mm visual analogue scale) or therapies judged to be ineffective or even harmful. Spinal manipulative therapy had no statistically or clinically significant advantage over general practitioner care, analgesics, physical therapy, exercises, or back school. Results for patients with chronic low-back pain were similar. Radiation of pain, study quality, profession of manipulator, and use of manipulation alone or in combination with other therapies did not affect these results.
REVIEWER’S CONCLUSIONS:
There is no evidence that spinal manipulative therapy is superior to other standard treatments for patients with acute or chronic low-back pain.
United Kingdom back pain exercise and manipulation (UK BEAM) randomised trial: effectiveness of physical treatments for back pain in primary care.
UK BEAM Trial Team. BMJ. 2004 Dec 11; 329(7479):1377. Epub 2004 Nov 19.
Travail effectué à partir de plus de 1200 patients provenant de divers sites du Royaume-Uni sur ce sujet difficile et toujours controversé. La manipulation vertébrale, surtout chiropratique, et divers exercices physiques, s’ils succèdent à la manipulation, améliorent la qualité de vie du lombalgique « chronique » mais représente une charge financière supplémentaire pour le NHS. Il s’agit là de manipulations répétées et non pas d’une manipulation concernant une lombalgie aiguë.
Résumé en anglais :
BMJ. 2004 Dec 11;329(7479):1381. Epub 2004 Nov 19.
United Kingdom back pain exercise and manipulation (UK BEAM) randomised trial: cost effectiveness of physical treatments for back pain in primary care.
Abstract
OBJECTIVE:
To assess the cost effectiveness of adding spinal manipulation, exercise classes, or manipulation followed by exercise (« combined treatment ») to « best care » in general practice for patients consulting with low back pain.
DESIGN:
Stochastic cost utility analysis alongside pragmatic randomised trial with factorial design.
SETTING:
181 general practices and 63 community settings for physical treatments around 14 centres across the United Kingdom.
PARTICIPANTS:
1287 (96%) of 1334 trial participants.
MAIN OUTCOME MEASURES:
Healthcare costs, quality adjusted life years (QALYs), and cost per QALY over 12 months.
RESULTS:
Over one year, mean treatment costs relative to « best care » were 195 pounds sterling (360 dollars; 279 euros; 95% credibility interval 85 pounds sterling to 308 pounds sterling) for manipulation, 140 pounds sterling (3 pounds sterling to 278 pounds sterling) for exercise, and 125 pounds sterling (21 pounds sterling to 228 pounds sterling) for combined treatment. All three active treatments increased participants’ average QALYs compared with best care alone. Each extra QALY that combined treatment yielded relative to best care cost 3800 pounds sterling; in economic terms it had an « incremental cost effectiveness ratio » of 3800 pounds sterling. Manipulation alone had a ratio of 8700 pounds sterling relative to combined treatment. If the NHS was prepared to pay at least 10,000 pounds sterling for each extra QALY (lower than previous recommendations in the United Kingdom), manipulation alone would probably be the best strategy. If manipulation was not available, exercise would have an incremental cost effectiveness ratio of 8300 pounds sterling relative to best care.
CONCLUSIONS:
Spinal manipulation is a cost effective addition to « best care » for back pain in general practice. Manipulation alone probably gives better value for money than manipulation followed by exercise.
HAY E.M. and coll. – Comparison of physical treatments versus a brief pain management program for back pain in primary care : a randomised clinical trial in physiotherapy practice. LANCET , 2005 june 28, 365, 2024-2030, KEELE University, STAFFORDSHIRE, U.K. And comment : TREATING LOW BACK PAIN by Paul SHEKELLE, Anthony DELITTO, LANCET, 2005 (17 june), 1987-1989
Les auteurs, à partir d’études contrôlées sur plusieurs centaines de patients, reviennent sur la question du traitement de la lombalgie commune dans les premiers jours après élimination des étiologies classiques (ostéoporoses, arthrites, etc.). Ils montrent qu’un traitement bref dans les premières semaines de la douleur par des techniques simples manuelles sans manipulations donnait les mêmes résultats que le même traitement physiothérapique auquel on aurait ajouté d’emblée des manipulations lombaires. Cet essai comparatif est remarquable par ses qualités scientifiques et sa rigueur et donne à penser que l’efficacité des manipulations parait moins certaine qu’on ne le pensait au début.
Lancet. 2005 Jun 11-17;365(9476):2024-30.
Comparison of physical treatments versus a brief pain-management programme for back pain in primary care: a randomised clinical trial in physiotherapy practice.
Hay EM, Mullis R, Lewis M, Vohora K, Main CJ, Watson P, Dziedzic KS, Sim J, Minns Lowe C, Croft PR.
Abstract
BACKGROUND:
Recommendations for the management of low back pain in primary care emphasise the importance of recognising and addressing psychosocial factors at an early stage. We compared the effectiveness of a brief pain-management programme with physiotherapy incorporating manual therapy for the reduction of disability at 12 months in patients consulting primary care with subacute low back pain.
METHODS:
For this pragmatic, multicentre, randomised clinical trial, eligible participants consulted primary care with non-specific low back pain of less than 12 weeks’ duration. They were randomly assigned either a programme of pain management (n=201) or manual therapy (n=201). The primary outcome was change in the score on the Roland and Morris disability questionnaire at 12 months. Analysis was by intention to treat.
FINDINGS:
Of 544 patients assessed for eligibility, 402 were recruited (mean age 40.6 years) and 329 (82%) reached 12-month follow-up. Mean disability scores were 13.8 (SD 4.8) for the pain-management group and 13.3 (4.9) for the manual-therapy group. The mean decreases in disability scores were 8.8 (6.4) and 8.8 (6.1) at 12 months (difference 0 [95% CI -1.3 to 1.4], p=0.99), and median numbers of physiotherapy visits per patient were three (IQR one to five) and four (two to five), respectively (p=0.001). One adverse reaction (an exacerbation of pain after the initial assessment) was recorded.
INTERPRETATION:
Brief pain management techniques delivered by appropriately trained clinicians offer an alternative to physiotherapy incorporating manual therapy and could provide a more efficient first-line approach for management of non-specific subacute low back pain in primary care.
BEAUDREUIL J., FAUTREL B. – Manipulations vertébrales et pathologie rachidienne. Actualité Rhumatologique, 2005, ELSEVIER éd., 1 vol., 328-340.
Enfin une mise au point récente sur les manipulations vertébrales en pathologie rachidienne vient d’être présentée aux Journées de Rhumatologie (2005) par J. BEAUDREUIL et B. FAUTREL dans le cadre de la Fédération de Rhumatologie (Hôpital Lariboisière à Paris) [22]. Cette méta-analyse à partir d’une vingtaine de publications internationales récentes conclut à l’efficacité de ces techniques dans les lombalgies chroniques mais sans qu’il y ait de supériorité par rapport à d’autres techniques (exercices physiques ou physiothérapie diverse). L’effet de ces manipulations au cours des lombalgies aigues ne serait pas confirmé. Les complications quoique rares sont graves. Ce rapport conclut sur la nécessité d’un encadrement médical strict de l’enseignement et de la pratique des manipulations vertébrales.
La thérapie manuelle en cas de lombalgies chroniques ?
Minerva 2014; Volume 13; Numéro 4; Page 45 – 46
Licciardone JC, Minotti DE, Gatchel RJ, et al. Osteopathic manual treatment and ultrasound therapy for chronic low back pain: a randomized controlled trial. Ann Fam Med 2013;11:122-9.
Résumé
Population étudiée
- 455 patients adultes âgés de 21 à 69 ans (âge médian de 41 ans avec IQR de 29 à 51 ans), 62 % de femmes, souffrant de lombalgies depuis au moins 3 mois ; recrutement par le biais d’annonces dans les journaux et via des agences et des cliniques à Dallas-Fort Worth, Texas
- critères d’exclusion : signal d’alarme (cancer, ostéomyélite rachidienne, fracture vertébrale, hernie discale, spondylite ankylosante, syndrome de la queue de cheval) ; chirurgie lombaire endéans les 12 mois, perception d’allocations au cours des 3 derniers mois, procès en cours pour un problème de dos, angor, insuffisance cardiaque sévère, AIT ou AVC endéans les 12 mois, présence d’un implant, saignement ou infection dans le bas du dos, utilisation de corticoïdes endéans le mois, thérapie manuelle ou ultrasonothérapie au cours des 3 derniers mois ou plus de 3 fois au cours de l’année écoulée.
Protocole d’étude
- étude randomisée, contrôlée, en double aveugle selon un protocole factoriel 2×2 avec :
- thérapie manuelle (TM) : traitement de la région lombosacrée, iliaque et pubienne par différentes techniques de manipulation, stretching et activation
- TM factice : traitement des mêmes régions avec des techniques simulant la TM
- thérapie par ultrasons (UST) : appareil envoyant des ultrasons au niveau lombaire
- UST factice : ondes d’ultrasons à une intensité infrathérapeutique
- patients traités par 15 thérapeutes différents aux semaines 0, 1, 2, 4, 6 et 8
- douleur mesurée sur une échelle visuelle analogique (EVA) avant chaque traitement et à la semaine 12.
Mesure des résultats
- critères de jugement primaires : pourcentage de patients avec amélioration modérée (diminution ≥ 30 %) et avec amélioration importante (diminution ≥ 50 %) sur l’EVA pour la douleur après 12 semaines
- critères de jugement secondaires : amélioration au questionnaire RMDQ (Roland-Morris Disability Questionnaire) et sur l’échelle SF-36 GH (Medical Outcomes Study Short Form-36 Health Survey General Scale), nombre de jours d’absence au travail pour cause de lombalgie au cours des 4 dernières semaines, satisfaction par rapport au traitement sur une échelle de Likert à 5 points, recours à des traitements supplémentaires, effets indésirables
- analyse en intention de traiter.
Résultats
- critères de jugement primaires :
- après 12 semaines, amélioration modérée sur l’EVA chez 63 % des patients du groupe TM versus 46 % du groupe TM factice soit un RR de 1,38 avec IC à 95 % de 1,16 à 1,64 et p < 0,001 ; amélioration importante chez 50 % des patients du groupe TM versus 35 % du groupe TM factice soit un RR de 1,41 avec IC à 95 % de 1,13 à 1,76 et p = 0,002
- après 12 semaines, pas de différence statistiquement significative entre le groupe UST et le groupe UST factice quant à l’amélioration modérée et importante.
- pas d’interaction statistiquement significative entre le groupe TM et le groupe UST quant à la mesure de l’amélioration modérée et importante de la douleur
- critères de jugement secondaires :
- après 12 semaines, pas de différence significative entre la TM et la TM factice ni entre l’UST et l’UST factice pour le RMDQ, le SF-36 GH, l’absence au travail et les effets indésirables
- après 12 semaines, nombre de personnes satisfaites du traitement plus important de manière statistiquement significative (p < 0,001), et utilisation de traitements prescrits moindre de manière statistiquement significative (p = 0,48), dans le groupe TM versus groupe TM factice.
Conclusion des auteurs
Les auteurs concluent que la thérapie manuelle atteint ou dépasse le seuil fixé par le Cochrane Back Review Group pour une ampleur d’effet modérée dans la diminution de la lombalgie chronique.Le traitement est sans danger, de moindre coût et bien toléré par les patients.
Financement
Le premier auteur a été financé pour cette recherche par le National Institutes of Health, le National Center for Complementary and Alternative Medicine et l’Osteopathic Heritage Foundation ; ces sponsors n’ont joué aucun rôle dans la conception de l’étude, les analyses et les rapports des résultats.
Conflits d’intérêt
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêt.
Discussion
Considérations sur la méthodologie
Le titre de l’étude laisse supposer que les patients ont été traités par une forme d’ostéopathie. Cette confusion est due au fait qu’aux U.S.A. et dans beaucoup d’autres pays, nombreux sont les ostéopathes qui pratiquent également la thérapie manuelle. Les chercheurs ont néanmoins contourné cette confusion en définissant très précisément les traitements appliqués. Les participants ont été correctement randomisés, et le secret de l’attribution a été respecté. Une stratification a également été réalisée en fonction de l’expérience des prestataires de soins (attaché à une faculté, en formation). La répartition équilibrée des caractéristiques de base dans les deux bras d’études est la preuve que la randomisation a été correctement effectuée. Le recrutement des participants est toutefois quelque peu critiquable car il s’est fait via la publication d’annonces dans les journaux et via les hôpitaux. En recrutant via les annonces plutôt que via le médecin généraliste par exemple, les investigateurs ont peut-être sélectionné un public de personnes qui croient dans la médecine manuelle, ce qui rend difficile l’extrapolation des résultats. Les personnes appliquant le traitement ne pouvaient évidemment pas le faire en aveugle, mais les auteurs ont tenté de faire respecter l’insu par les patients et par les évaluateurs. Le manque de différence statistiquement significative quant à l’observance du traitement entre les groupes laisse supposer que l’insu des participants a été bien respecté. Après 12 semaines, aucune différence n’est observée sur l’EVA entre le groupe TM factice et le groupe UST factice. Pour évaluer le respect de l’aveugle, il aurait cependant été judicieux de demander aux patients, en fin d’étude, s’ils savaient à quel groupe de traitement ils appartenaient. Enfin, la taille de l’échantillon a été calculée uniquement sur la base d’une différence d’effet entre la TM et la TM factice à partir d’une précédente méta-analyse (5). Nous pouvons nous demander si une différence de 6,6 mm sur l’EVA est pertinente et souligner que, pour des raisons budgétaires, les chercheurs n’ont pas atteint la taille d’échantillon de 488 patients prévue.
Interprétation des résultats
Outre une différence statistiquement significative dans la diminution (par rapport à la valeur initiale) du score médian sur l’EVA (-18 mm (IQR de -31 à 0 mm) pour la TM versus -9 mm (IQR de -25 à 3 mm) pour la TM factice, le traitement par thérapie manuelle a présenté de manière statistiquement significative une proportion plus élevée de patients chez lesquels l’amélioration était modérée à importante. Cependant, ces seuils d’améliorations de 30 % (modérée) et de 50 % (importante) sont basés sur un document de consensus (6). Dans quelle mesure ces seuils sont-ils corrélés à une amélioration des capacités fonctionnelles dans la vie quotidienne ? Ceci n’est pas documenté. Pour les critères de jugement secondaires, aucune différence n’est montrée quant à la qualité de vie et à l’incapacité de travail. Une amélioration est également constatée pour environ un tiers à la moitié des patients du groupe TM factice. Ceci signifie que nous ne pouvons pas considérer la TM factice comme un traitement réellement placebo. L’étude ne comporte, par exemple, pas de groupe « liste d’attente » permettant d’évaluer l’efficacité réelle de cette intervention factice. De ce fait et en raison de la brièveté du suivi, il nous est impossible de tirer une conclusion concernant la sécurité des traitements évalués. Le recrutement subjectif (voir plus haut) et la réalisation de l’étude dans un autre système de soins de santé, ne nous permettent également pas d’en extrapoler les résultats.
Conclusion de Minerva
Cette étude, de bonne qualité méthodologique, montre un bénéfice clinique limité pour une thérapie manuelle par rapport à une thérapie manuelle factice chez des patients souffrant depuis au moins trois mois de lombalgies. Du fait d’un recrutement subjectif, la possibilité d’extrapoler ces résultats est cependant limitée. Une thérapie par ultrasons ne montre pas de meilleur résultat qu’une thérapie par ultrasons factice.
Pour la pratique
La RBP belge sur les lombalgies communes (1), le NHG-Standaard concernant les lombalgies non spécifiques (2) et le guide de pratique du CKS (7) proposent la gymnastique médicale comme traitement possible pour la lombalgie chronique. Seul le CKS recommande en plus la thérapie manuelle. Cette recommandation est cependant basée sur une étude contrôlée randomisée plus ancienne (8) qui avait montré qu’après 12 mois, il n’y avait pas de différence cliniquement pertinente dans l’amélioration de la lombalgie entre « les meilleurs soins » du médecin généraliste, la gymnastique médicale et la thérapie manuelle (9). L’absence de plus-value de la thérapie manuelle par rapport aux autres traitements non médicamenteux en cas de lombalgies chroniques a déjà été plusieurs fois confirmée (3,9,10). Les résultats de la présente étude qui compare la thérapie manuelle et la thérapie manuelle factice n’apportent pas d’argument pour modifier les recommandations en cours.